覚え書：「ニッポンの宿題最期の時、どんな形で　会田薫子さん、木澤義之さん」、『朝日新聞』2017年07月08日（土）付。

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ニッポンの宿題最期の時、どんな形で　会田薫子さん、木澤義之さん
2017年7月8日

認知症が進んだときに希望する治療／年齢別死亡者数（男女計）＜グラフィック・小倉誼之＞

　医療技術が進み、ものを食べられなくなっても、意識がなくなっても、生きられる時代です。年間１００万人以上が亡くなる多死社会。最期の時を、どんな形で迎えるか。どんな医療を受けたいか、受けさせたいか。どう決めればいいのでしょうか。

　■《なぜ》看取る側の意識改革も必要　会田薫子さん（東京大学特任教授）

　人生の最期を迎える時の医療。医学中心の考えから抜け出すために、最近は終末期医療と呼ばず、厚生労働省は「人生の最終段階における医療」と呼んでいます。

　経済的に豊かな社会にみられる問題です。「生命はどこまでも尊い」という反論しにくい考えと、次々に開発される新しい医療技術があいまって、１分１秒でも長生きさせる延命医療は行って当然で、不要となっても終了できない環境ができ、さまざまな管につながれながら死んでいく「スパゲティ症候群」という言葉も生まれました。治療を尽くさないと外聞が悪いと考える家族の意識もそれを後押ししました。

　終末期医療が改めて注目されたきっかけは、胃に管を通し栄養を送る胃ろうです。２１世紀に入り急増、医学的に必要のない高齢者にも多数つくられていると批判されました。意識障害が重く本人の意思が確認できないままつくられ、年単位で延命できる人もいる状況は倫理的か疑問視されました。

　日本老年医学会は２０１２年に「本人の益にならない医療行為を差し控えたり、開始した後で終了して看取（みと）るのは適切な医療上の選択肢」と表明、複数の学会が追随しました。胃ろうは減りましたが依然、本人に苦痛を与える終末期の過剰医療は解消していません。

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　点滴による水分や栄養分の補給は、最もよく行われる終末期医療ですが、本人には苦痛を伴います。針を何度も刺し直すのは痛いし、余分な輸液は気道内の分泌物を増やし、たんの吸引による苦痛や気道が閉塞（へいそく）するリスクを高め、心臓や肺への負担も大きい。

　人は死期が近づくと、鎮痛鎮静作用がある脳内物質が増えます。水分や栄養分を補給せずに看取るのが、最も苦痛が少ないのです。

　終末期の点滴がなくならないのは、本人より周囲のケアに意味があるからです。医師に尋ねた私の調査では「患者にとって医学的に必要」と答えたのは４割に満たず、「家族の心理的負担軽減」が７割、「医療スタッフの心理的負担軽減」が６割でした。つまり、何もせずに看取るのは、看取る側の心が痛むので、「せめて点滴くらいは」となるのです。

　治療、救命が最上の価値と教育されてきた医師は、人工的な延命措置をやめることで患者の命を縮めてしまうという心理的抵抗が極めて大きい。でも、命を縮めると捉えるのではなく、機械的な延命によって本人の尊厳を損なっている状態を止め、患者の価値観に照らし本人らしい人生の終え方に貢献するのだと、意識を百八十度変えるべきです。点滴を望む家族の意識改革も必要です。

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　医療技術が発達した現在、終末期に必要なのは「技術的に可能なことをやりつくす」のではなく、死にゆく本人が幸せになる方法を探ること。「人工的な延命はしない」も選択肢の一つです。同時に、マッサージなど看護ケアを手厚くすることが大切です。

　延命医療の終了による刑事事件を恐れ、一度始めた治療は中止しないと話す医師もいます。しかし、０７年に厚労省が「終末期医療のガイドライン」を出して以来、一度も延命医療終了による刑事事件は起きていません。ガイドラインに沿って意思決定していれば、罪に問われることはないのです。

　医療費も終末期医療を左右します。胃ろうの急増も診療報酬が５０％引き上げられたのが一因です。批判が高まり、１４年に４割下げられて急減、かわって診療報酬が高い中心静脈栄養法が増えたといいます。病院経営を考えれば延命治療の終了は収入減につながり、やめにくいのが現状です。「引き算の医療」でも、経営を圧迫しない制度を考える時期に来ています。

　（聞き手・畑川剛毅）

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　あいたかおるこ　１９６１年生まれ。今年４月から現職。専門は臨床倫理学、臨床死生学。著書に「延命医療と臨床現場」など。

　■《解く》死にゆく過程の可視化大事　木澤義之さん（神戸大学特命教授）

　いまの日本で死について話すことはタブーです。そこに医療の世界の大きな問題があると思います。例えば、重い病気の患者さんが成功率５０％の手術を受けるとき、手術が失敗した後のことも考えているでしょうか。僕自身の感覚では、手術自体の説明は医師から十分受けていても、うまくいかなかったときにどうなるかは、ほとんど説明されていません。

　医師には、それを考えるのは自分の仕事じゃない、という感覚がある。患者の救命が第一ですから、ある意味当然です。患者さんも、悪い話は聞きたくない。医師が率直に話すと怒る人もいます。

　でも、成功するイメージをプランＡとすれば、うまくいかなかったときのプランＢも起こり得ます。そうなると、患者さんは意思を表明できないまま、人工呼吸器や人工透析が続く。延命措置を望んでいなかったとしても、事前に話し合われていないから、なかなか中止できません。

　このような状況に対応するため、終末期医療に関する様々なガイドラインが作られてきました。これらの基本は患者さんによる意思決定です。しかし、プランＢが説明されていないと、患者さんがどう考えているかを直接聞くチャンスがなくなってしまいます。

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　昔はいわゆる危篤の状態になれば、長生きはできませんでした。でも今は、医療技術の進歩によって、そこからも長く生きられる。選択肢が増えた分、どんなケアを受けて、どこで最期を迎えたいか、自分で考える時代になってきたと言えます。

　そこで大事なのが、死にゆく過程の可視化です。例えば、療養型病院や緩和ケア病棟がどんなところか分かりますか。在宅ケアではどんなことができて、どんな生活になるか想像できますか。意識が戻らない状態で人工呼吸器につながれたら、どんな経過をたどるか知っていますか。一つ一つわからないことだらけですよね。こうした疑問に応えるための映像資料などを作って、手軽に見られる仕組みが必要だと思います。

　代理決定の準備も重要です。心配をかけたくないからと、書面に希望を書き残しても、希望した背景にあるものが書面だけではわからず、なかなか役立ちません。夫が妻と相談して「延命処置は希望しない」と決めていても、いざそのときに遠方に暮らす子どもが反対した、という話もよくあります。自分の考えや気持ちを、代理決定するであろう人たちと十分話し合っておくことが大切です。

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　プランＢの状態になっても、手厚いケアが受けられます。それが緩和ケアです。緩和ケア医の重要な仕事は、患者さんに最期のときを充実して過ごしてもらうこと。その目的のために、患者さんが望む生活や受けたい治療を調整し、痛みやつらさを和らげます。

　しかしながら、日本の緩和ケアはあまりにがんに偏っています。英エコノミスト誌が２０１５年に緩和ケアのランキング「死の質の指標」を公表しました。日本は８０カ国・地域中１４位。アジアのトップは６位の台湾でした。台湾の緩和ケアの手法は、日本から持ち込まれたものですが、早くからがん以外の病気にも対応しています。そこに差が出た原因があります。

　１５年に日本で亡くなった約１２９万人のうち、７割はがん以外です。がん患者さんは人生の最終段階でも緩和ケア病棟や在宅で手厚いケアが受けられますが、がん以外の患者さんでは難しい。この状況を改善するべきです。心不全や慢性閉塞性肺疾患、神経筋疾患には光が当てられていない。病気の縦割りをやめ、患者さんの状態、困り具合に応じて緩和ケアが受けられる政策も必要です。

　（聞き手・阿部彰芳）

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　きざわよしゆき　１９６７年生まれ。日本緩和医療学会事務局長。２００８年からがん医療に携わる医師への緩和医療研修事業を進める。
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